NOM ___________________________________________________

EDAT _____________

ADREÇA ________________________________________________

TELÈFON ______________________

CODI POSTAL ________ POBLACIÓ _______________________________

E-MAIL__________________________

Preu: 10 Euros, que s’han d’ingressar al compte corrent de

La Caixa: 2100-4378-18-0100122460

Nota: La inscripció serà efectiva, en rebre el comprovant de l’ingrés

al fax: 973 473 644

• Lliurar personalment a algun membre del Club Atlètic Correcamins de Torà,

• o enviar per correu postal a: 

  • Club Atlètic Correcamins

  • c/ Sant Sebastià, 5

  •  25750 - TORÀ